下面是考后网友回忆版试题，请后面考试的学员参考复习！

提醒：今年的实践技能考试，是没有气管插管和灌肠术的，大纲没有要求，另外灌肠术操作也不是医师要求掌握的技术，是属于护士的操作项目，请学员不要相信谣言，安心复习和考试！

提示：体格检查和基本操作，就按照咱们课上学习的进行复习就行！病史采集只要把模板记住，都不怕！

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17 号题回忆版

【第一站】

多媒体:记不清了，有个正常心电图、哮鸣音、消化道穿孔病史采集:呕血黑便

病例分析:男性，59岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天门诊就诊。

诊断:

1、慢阻肺急性加重

2、II型呼吸衰竭

治疗;

1.持续低流量吸氧，止咳、祛痰。2广谱抗生素抗感染治疗。

3联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗【第二站】 肝脏的叩诊，小腿检查【第三站】脊柱搬运

?号题回忆版

【第一站】

多媒体:室早、看着像肺结核、听诊不会病史采集:胸痛吧

病例分析:男性，去海边吃海鲜，黄疸。诊断:急性甲型黄疸型肝炎

治疗:1.注意休息，清淡、高热量优质蛋白质食，避免应用肝损害药物。

2.保肝、降酶、退黄治疗。

【第二站】 测腋温滑车上淋巴结触诊【第三站】急性阑尾炎消毒并铺单

病史采集模板一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因（情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等）；

（2）**症状的特点【部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间）、影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等）】；

症状一特点：......

症状二特点：......

症状三特点：......

（3）伴随症状【与主次症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用），如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热】；

2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查？

（2）治疗用药情况，疗效如何？ 3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等。二、其他相关病史

（1）有无药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等；

（2）与该病有关的其他病史，家族史及遗传史情况，有无烟酒

嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。儿童要问喂养史、发育史、接种史，妇女要问月经史、婚育史。

题目 12

男性,21 岁。外伤后右侧胸痛、呼吸困难、咯血 1 小时。患者 1 小时前在乘坐高速大巴车时,因紧急刹车,右胸撞在座椅靠背上,随即感到右胸剧烈疼痛,咯血数口,呼吸困难,随后呼吸困难逐渐加重,立即送来医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体:T37.3℃,P128 次/分,R30 次/分,BP92/60mmHg。神志清楚,口唇发绀,气管明显向左偏侈。颈、胸部可触及广泛握雪感,右胸廓膨隆, 轻触痛,无骨擦感，叩诊呈鼓音,呼吸音消失。心界不大,128 次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,,四肢活动正常,巴彬斯基征阴性，胸部 X 线片:胸部皮下气肿明显,右肺被压缩90%以上,纵隔明显左移,肋骨未见骨折,双侧肋膈角正常。

一、初步诊断

1.右侧张力性气胸；

2.右肺挫伤。二、诊断依据

1.右侧张力性气胸

①右胸外伤史呼吸困难进行性加重；②呼吸频率、心率显著增快口唇发绀；③气管明显向左侧偏移,颈、胸部皮下气肿，右肺叩诊鼓音。呼吸音消失；④胸部X 线片示右侧气胸右肺被压缩 90%以上；

2.右肺挫伤

①胸部外伤史；②咯血； 三、鉴别诊断

1.开放性气胸

2.闭合性气胸 四、进一步检查

①诊断性胸腔穿刺②病情平稳后行胸部CT 检查。五、治疗原则

1.立即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流；2.应用抗生素 3.镇痛；4. 保持呼吸道通畅吸氧；5.必要时开胸探查；

题目 13

4 个月女孩,烦躁,哭闹 1 个月。母乳喂养 2 个月,之后混合喂养。未添加任何辅食。母亲哺乳(还是怀孕)期间未补钙和维生素D。孩子冬月出生,36 周,2700g。没补过钙和维生素D。孩子皮肤温暖,发色黄, 量少,头围 40,前囟 2.2*2.5.头部压乒乓球感,枕秃。易激惹,其他体检正常。

1.初步诊断

营养性维生素D 缺乏性佝偻病活动期； 2.诊断依据

①4 个月婴儿,起病缓慢；②未及时添加鱼肝油和辅食；③有烦躁、易激怒、多汗、夜惊等临床表现；④枕秃,按压顶骨有乒乓球感,前囟增大,头围增；

3.鉴别诊断

①先天性甲状腺功能减低症或脑积水；

②低血磷性抗维生素D 佝偻病(家族性低磷血症）；

③维生素D 依赖性佝偻病；

④肾性佝偻病、肝性佝偻病； 4.进一步检查

①骨骼X 线片检查；

②血清 25-（OH）D3 测定；

③肝肾功能、甲状旁腺素检查； 5.治疗原则

①及时添加辅食尤其含维生素多的食物；

②口服或肌注维生素D 制剂,补充钙剂；

③加强户外活动勿使患儿久坐；

题目 45

女性,70 岁。反复中上腹痛 1 年加重伴纳差、乏力消瘦 6 个月。

1年前无明显诱因出现中上腹隐痛,疼痛无规律,无放射痛,可自行缓

解,伴嗳气,无反酸。近 6 个月腹痛加重出现纳差、乏力。发病以来大便量少体重下降约 10kg。既往体健,无饮酒嗜好。吸烟史 50 年,10 支/天。查体:T362℃,P90 次/分R19 次/分BP115/65mmHg。神志清楚, 贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 90 次/分,各辨膜听诊区未闻及杂音,腹平软,剑突下压痛(+),无反跳痛,中上腹部可触及包块,大小约 4cmx3cm 硬、边界不清,不固定,肝脾肋下未肿及, Murphy 征(-),移动音(-),肠鸣音 3 次/分,双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规:Hb75g/L RBC29×1012/L WBC7.8×109 ,PIt220X10^9/L。粪常

规:镜检(-)隐血(+)。1.初步诊断(4 分

进展期胃癌； 失血性贫血。2.诊断依据

①老年女性,长期吸烟史；

②反复中上腹隐痛,纳差,消瘦；

③上腹部可触及包块、边界不清、质硬、不固定,剑突下压痛(+)；

④贫血貌,血常规示小细胞贫血，Hb75g/L；

⑤粪隐血(+)。3.鉴别诊断

①消化性溃疡;

②肠道恶性肿瘤；

③胆囊癌;

④胰腺癌；

⑤肝癌。

4.进一步检查

①胃镜+活组织病理检查；

②腹部CT；

③胸部X 线片或胸部CT；

④血肿瘤标志物； 5.治疗原则

①补液、营养支持治疗；

②纠正贫血；

③酌情行胃癌根治术；

④酌情化疗。

题目 45

女性,23 岁。车祸致左大腿疼痛、活动障碍 1 小时。患者 1 小时前被汽车撞击左大腿,伤后左大腿疼痛、活动障碍,有创口,出血较多急诊就诊。伤后无意识障碍,无恶心、呕吐。既往体健,无手术、外伤史, 无药物过敏史无遗传病家族史。

查体:T365℃P120/分R20 次/分BP80/60mmHg。神志尚清楚,表情淡漠, 口唇苍白。胸部压痛(-)双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 120 次/分,律齐。腹平软无压痛,肝脾肋下耒触及,移动性浊者(-)。

专科查体左大腿中段畸形,外侧可见一长约 4cm 创口,有活动性出血, 局部肿胀，压痛(+),创口可见骨折断端和多个骨碎片,有异常活动, 左足背动脉搏动弱。

一、初步诊断

1.左股骨开放性粉碎性骨折；

2失血性休克； 二、诊断依据

1.左股骨开放性粉碎性骨折:

(1)左大腿外伤史；

(2)左大腿中段畸形 4cm 创口,创口內可见骨折断端,局部肿胀,压痛(+),有异常活动。

(3)左大腿创口内可见多个骨碎片。2.失血性休克

（1）左大腿外伤史左侧创口有活动性出血； (2)血压低(80/60mmHg)，脉率快(120 次/分)。(3)表情淡漠,口唇苍白。

三、鉴别诊断

左股骨病理性骨折。四、进一步检查

1.左股骨正侧位X 线片

2 左下肢血管超声

3.血常规。 五、治疗原则

1.抗休克治疗；

2.局部止血包扎,骨折临时外固定；

3.急诊手术治疗；

4.康复治疗。

题目 89

男性,50 岁。右拇指肿痛 4 天。患者 4 天前中午洗鱼时被鱼刺扎伤右手拇指末节掌侧,当时无明显活动性出血,未予处理。当天晚上出现右拇指肿痛,疼痛不重,能够入睡。近 2 天来,疼痛逐渐加重,夜间无法入

睡,出现搏动性跳痛。近 1 天来搏动性跳痛消失,出现患指麻木,无发热。发病以来饮食、大小便正常。既往体健,无烟酒嗜好,无達传病家族史。查体:T37.2C,P90 次/分 R18 次/分,BP135/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染,口

唇、舌面正常,甲状腺不大。双肺未闻及干、湿啰音。心界不大,心率90 次/分,律齐,各膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。右拇指肿胀,张力高,触痛不明显,局部有“麻木"感,未触及波动感。

1.初步诊断

右拇指脓性指头炎2.诊断依据

①右拇指被鱼刺扎伤史；

②右拇指肿痛逐渐加重,搏动性跳痛转为麻木；

③查体右拇指肿胀,张力高,触痛不明显,局部有“麻木”感,未触及波动感。

3.鉴别诊断

①甲沟炎;

②右拇指指骨骨髓炎； 4.进一步检查

①血常规；

②血生化、血糖；

③指骨X 线片检查； 5.治疗原则

①患指切开减压引流；

②定期换药，保持引流通畅、创面清洁；

③应用抗生素。

题目 89

女性,75 岁。间断心悸 10 年,加重 4 天。10 年前起无明显诱因间断出现心悸,自觉心脏停搏数秒后恢复,劳累后及天气闷热时多发每次发作持续 5 分钟左右伴胸闷含服速效救心丸后症状减轻未进一步诊治。

2 年前起患者心悸症状逐渐加重,且发作次数增加持续时间延长,最长

可达 1 小时伴胸闷、乏力、头晕 3 次发作时血压时高时低。无夜间阵

发性呼吸困难,无胸背痛,无黑朦、晕厥无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、反酸、烧心，无恶心、呕吐及其他不适。4 天前患者于 1 天内发作心悸 5 次，每次持续 10 余分钟，遂于门诊就诊。患者自发病以来精神可食欲、睡眠较差，大小便如常，体重无明显变化。既往高血压史20 年,血压最高达 180/90mmHg,口服硝苯地平缓释片 10mg2 次/日,血压控制在 130/65mmHg 左右。无糖尿病、慢性肺疾病、慢性肾病等病史。无吸烟、饮酒史。

查体:P88 次/分,R22 次/分 BP160/70mmHg。营养较差,神志清楚。全身皮肤无黄染及出血点。甲状腺无肿大,双肺呼吸音清晰,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外 0.5cm,无弥散,听诊心率 108 次/分心率不齐心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音,未闻及心包摩擦音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音 4 次/分。双侧肾动脉未闻及杂音。双下肢无水肿。实验室检查：TG1.74mmol/L, HDLC182mmol/L,LDC4.2mmo/L。

一、初步诊断

1.高血压 3 级很高危； 心脏扩大；

心房颤动； 2.血脂异常。二、诊断依据

1.高血压 3 级很高危，心脏扩大，心房颤动。(1)老年女性，血脂异常；

(2)血压最高达 180/90mmHg，心脏扩大。

(3)发作性心悸,心律不齐,心音强弱不等,脉短绌。2.血脂异常。

血脂异常:LDL-C 升高。三、鉴别诊断

1.冠心病。

2.心肌病。

3.甲状腺功能亢进症。四、进一步检查

1.心电图。

2.24 小时动态心电图。

3.血糖、电解质、肝肾功能。

4 超声心动图。

5.甲状腺功能。五、治疗原则

1.控制高血压治疗。

2.调脂治疗(他汀类）。

3.华法林抗凝。

4.控制心室率必要时复律。

男性 46 岁。突发胸闷、喘憋 1 小时。患者 1 小时前无诱因突发胸闷、喘憋,伴大汗、恶心紧急送往医院。起病前精神尚可,饮食正常,睡眠稍差,大小便正常。3 年前体检发现血压升高最高为 166/98mmHg,未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟 20 年,每天 10~15 支。查体T363CP96 次/分R18 次公BP120/70mmHg。神志清楚,□唇无发绀。颈静脉无怒张甲状腺无肿大。双肺满步湿啰音。心界无扩大心率 96 次/分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音，腹平软无压痛肝脾未触及。双下肢无水肿。

心电图V1~V6 导联ST 段弓背向上抬高 0.5mV。1.初步诊断

冠心病 ,急性广泛前壁心肌梗死,心功能Ⅲ级(Kllip 分级) 2.诊断依据

①中年男性急性起病;

②突发胸闷、喘憋持续不缓解,心音低钝;

③心电图示V1~V6 导联ST 段弓背向上抬高 0.5mV;

⑤心功能Ⅲ级(Kllip 分级)双肺布满湿啰音；

3.鉴别诊断

①急性肺栓塞；

②主动脉夹层;

③不稳定型心绞痛；

④急性脑血管病。

4.进一步检查

①监测心肌坏死标记物及心电图变化；

②超声心动图，动态心电图。

③头颅CT；

④胸部X 线片；

⑤血脂、血糖、肝、肾功能、电解质、动脉血气分析、血常规检查； 5.治疗原则

①绝对卧床,吸氧,心电监护低脂饮食戒烟。

②抗凝及抗血小板聚集药物治疗。

③心肌再灌注治疗(静脉溶栓或冠状动脉介入治疗)。

④冠心病二级预防。

肌张力检查检查方法：

1.被检查者平卧，检查者嘱被检者肌肉放松；

2.检查者触摸肌肉静息状态下的硬度；

3.检查者屈伸被检者的肢体感知肌肉的阻力；

肌力检查 检查方法：

1.检查者令被检查者做肢体屈伸运动；

2.检查者从相反方向给予阻力，测试被检者对阻力克服力量

3.注意两侧比较；

肌力记录：

0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩

1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作

2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力

3级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能对抗阻力

4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全

5级 肌力正常

病例摘要：

女性，初产妇，左乳房红肿、疼痛 3 天，伴发热 1 天。

患者于一周前顺产一男婴，3 天前感觉左乳胀满、疼痛逐渐加重，左乳房外侧红肿、触痛范围约核桃大小，未予处理，逐渐增大，疼痛加重。昨日开始发热、食欲减退，患者为初产妇，产后一个月，哺乳中， 既往体健，无乳腺疾病史。

查体：T39℃, 左乳房外侧明显红肿。边界不清，范围约 3x4cm, 触痛，波动感（－） , 左乳头、皮肤未见明显破损。左腋窝可触及质韧淋巴结 1 枚，约 1. 5x1. 0cm, 轻度触痛。右乳房及右腋窝未见异常。

实验室检查：WBC15. 8X109/L

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15 分钟评分标准总分 22 分一、初步诊断：

1. 左乳急性乳腺炎2.脓肿形成

三、鉴别诊断

1.炎性乳腺癌

2.乳房皮肤感染

3.左胸壁结核性脓肿四、进一步检查

1.乳房超声检查

2.诊断性穿刺、穿剌液病原学检查（涂片、培养、药敏试验）

3.必要时胸部X 线或CT 检查五、治疗原则

1.脓肿切开引流

2.吸净乳汁，保持乳汁通畅排出

3.抗生素抗感染治疗

体格检查：测脉率，呼吸频率，皮肤弹性，心脏触诊，心脏听诊。

病历分析题，27 岁女性，反复咳痰喘 1 年，加重一天。季节性，刺激性油烟加重，脱离可缓解。1 天前逛了宠物店，加重。夜间中，呼气性干啰音。

诊断为，支气管哮喘

第一站，病史采集，患者女性，42 岁，尿频尿急，尿痛，三天入院。病例分析，老年男性，75 岁，散步后胸痛无放射痛，休息 10 分钟后缓解，今日因情绪激动而发作，逐渐加重，无心慌，心季，呕吐，头晕，有一个心电图图示，血糖高，血压正常，脉搏心跳等一切正常！ 有一个第四心音，P2=A2。

第二站，肝上界叩诊，测腹围，浮膑试验，小腿检查。肺部听诊！ 第三站：穿脱手术衣

肺下界叩诊，呼吸视诊，测体温，肱二头肌反射和穿脱隔离衣

病例分析：是间断腹痛 1 年，黑便 1 天急诊就诊，病例分析是左侧乳腺癌

怕热，多汗，手颤的病史采集

病史采集

试题编号：36

简要病史: 女性，49 岁，间断咳痰、痰中带血 2 年，咯血 1 天急诊就诊。

试题编号：15

简要病史:男性，59 岁。间断咳嗽、咳痰 15 年，加重伴呼吸困难 2 天门诊就诊。

试题编号：49

简要病史:男性，28 岁。反复咳嗽、咳痰 5 年，咯血 1 天门诊就诊。

试题编号：97

简要病史:男性，22 岁。腹痛伴恶心 6 小时，手抚右下腹急诊就诊。

试题编号：51

简要病史:男性，21 岁。水肿伴血尿 3 天门诊就诊。

试题编号：39

简要病史:男性，68 岁。全身进行性水肿 1 个月门诊就诊。

试题编号：62

简要病史:女性，55 岁。双下肢水肿 6 个月。心悸 3 小时急诊就诊。

试题编号：68 简要病史:黄疸

简要病史：XX，腹痛 4 小时，既往胆囊结石 3 年。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。

时间：11 分钟一、问诊内容

1.根据主诉及相关病史

（1）发病诱因：有无劳累、精神因素、饮酒、饮食不当（进食不洁饮食、刺激性食物、饱餐）、服用药物、剧烈运动。1.5 分

（2）腹痛：具体部位、性质、程度、规律、发作频率以及持续时间， 有无放射痛，与进食的关系，加重与缓解因素。3 分

（3）伴随症状：有无反酸、烧心、呕吐、腹胀、腹泻、排便及排尿改变，有无发热、寒战、胸痛、心悸。2.5 分

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、尿常规、粪隐血、肝肾功能、心肌劳损标志物、血淀粉酶、立位腹部 X 线平片、腹部 B 超或CT、心电图、胃镜或上消化道X 线钡剂造影（考虑穿孔时禁做）。1 分

（2）治疗情况：是否用过解痉止痛药物，疗效如何。1 分

3.一般情况

近期饮食、睡眠及体重变化情况。1 分

（二）其他相关病史

1、有无药物过敏史。0.5 分

2、既往胆结石如何治疗，效果如何。0.5 分

3、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无消化性溃疡、胰腺及心血管疾病病史。有无疫区居住史、有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。2.0 分

二、问诊技巧 2 分

（一）条理性强，能抓住重点。1 分

（二）能够围绕病情询问。1 分

简要病史：男，8 岁，发热皮疹 6 天。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。

时间：11 分钟。一、问诊内容 13 分

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、有无服用药物、有传染病接触史。1 分

（2）皮疹：颜色、部位、数量、大小，是否高处皮面及出疹顺序。2 分

（3）发热：程度、热型、有无畏寒、寒战。2 分

（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、有无呕吐、腹泻，有无皮肤瘙痒。2 分

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、粪常规、CRP 及心电图。1 分

（2）治疗情况：是否用过退热药物，疗效如何。1 分

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠情况、大小便和近期体重变化情况。1 分

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。1 分

2.与该病有关的其他病史：有无传染病接触史，有无生长发育迟缓或先天性免疫缺陷病，有无家族遗传病史。

3.生长发育史记预防接种史。2 分二．问诊技巧 2 分

（一）条理性量，能抓住重点。1 分

（二）能够围绕病情询问。1 分

病例摘要：

女性，38 岁，腹痛，腹胀，停止排气 3 天。阑尾炎手术史。查体：全腹压痛，肌紧张、反跳痛。

实验室检查：诊断性腹穿血性腹水。

要求：格局与医生病理摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15 分钟评分标准：总分 22 分

一、初步诊断 4 分

1.绞窄性肠梗阻（仅答“肠梗阻”得 2 分）3 分

2.急性弥漫性腹膜炎 1 分

二、鉴别诊断 4 分

（1）急性胰腺炎 1 分

（2）急性胆囊炎 1 分

（3）消化性溃疡伴穿孔 1 分

（4）异味妊娠 1 分

三、进一步检查 5 分

（1）立位腹部X 线片 2 分

（2）腹部超声或CT 检查 1 分

（3）心电图 1 分

（4）尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、血气分析 1 分

四、治疗原则 4 分

（1）禁食、肠胃减压 1 分

（2）补液、预防感染 1 分

（3）急诊手术破腹探查 2 分

阑尾术后拆线肺部叩诊测体重膝反射腋波震颤

实践技能应试宝典P215 例题 1 支气管肺炎（细菌感染可能性大） 眼的运动反射，心脏触诊，心脏听诊，测脉率和呼吸频率

心肺复苏

1、浮滨试验，肝脏触诊，腋窝淋巴结，语音振颤，配的操作是清创缝合术

2、测体温，甲状腺触诊，乳房触诊，心脏视诊，配男性导尿

3、病史采集是咳嗽咳痰，痰中带血

4、发热，黄疸

病历摘要：女性，五十多岁反复发作胸痛每次几分钟，休息后可缓解， 不头痛，有腹泻，之前医院就诊心电图正常。既往糖尿病口服降糖药无药物过敏史。查体。。。o a 评分标准即将发布试题编号：8 病历摘要：“男性、37 岁。咳嗽、咳痰 3 周。患者 3 周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服“头孢吠辛、克拉豐素”等抗感染治疗，无明显效果。行胸部 X 线片检查示.右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。发病以来，大小便正常，体重下降约 3kg。既往糖尿病病史 5 年，口服降糖药治疗、空腹血糖波动 7~8mmol/L。否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。查体:T36.6℃，P 86

次/分，R 22 次/分，BP120/70mmHg。体型消瘦。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 86 次/分，律齐、未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查:血常规 Hb126g/L，WBC7.5×10°/L， N0.70，L0.26。ESR 75mm/h。

还有个没记住题号的学员，病例是肘关节脱位，体格是四个小操作，

乳房视诊，身高，膝反射，和肺活动度。技能是上臂外伤加压包扎三角巾悬吊

有考了五个体格检查的，体格检查：呼吸运动，手部及关节视珍，腹部血管听诊，甲状腺检查，脉率

病史采集、病例分析病史采集试题编号：36 简要病史：女性，49 岁， 间断咳痰、痰中带血 2 年，咯血 1 天急诊就诊。

试题编号：15

病史采集：发热，黄疸 病例分析：发热咳嗽咳痰

查体：皮肤弹性及小腿水肿，眼的集合反射，心脏触诊，心脏听诊一般操作：股动脉的动脉血气分析

病历分析:肿痛 2 年，心悸 1 小时，病历分析是肘关节脱位。查体是甲状腺视诊和触诊，操作是小腿开放性骨折

试题编号：68

病历摘要： 女，35 岁，皮肤出血点，瘀斑半年，月经增多 3 个月。心尖收缩期吹风样杂音，三系减少。

病例摘要：女，35 岁，皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多 3 个月， 查体：心尖收缩期吹风样杂音

实验室检查：三系减少，Hb 86g/L

要求：根据以上病例摘要，请将初步判断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15 分钟

病例摘要：

女性，38 岁，腹痛，腹胀，停止排气 3 天。

阑尾炎手术史。

查体：全腹压痛，肌紧张、反跳痛。实验室检查：诊断性腹穿血性腹水。

要求：格局与医生病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别争端、进一步检查与治疗原则卸载答题纸上。

考试时间：15 分钟

评分标准： 总分 22 分

答案及解析一：初步诊断 4 分

1、绞窄性肠梗阻（仅答“肠梗阻”得 2 分） 3 分

2、急性弥漫性腹膜炎 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1）急性胰腺炎 1 分

（2）急性胆囊炎 1 分

（3）消化性溃疡伴穿孔 1 分

（4）异味妊娠 1 分

四、进一步检查 5 分

（1）立位腹部X 线片 2 分

（2）腹部超声或CT 检查 1 分

（3）心电图 1 分

（4）尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、血气分析 1 分

五、治疗原则 4 分

（1）禁食、胃肠减压 1 分

（2）补液、预防感染 1 分

（3）急诊手术破腹探查 2 分

简要病史：男性，34 岁，昏迷 1 小时急诊，既往有风湿性心脏病。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史。将应该询问的患者现病史及相关病史的内

容写在答题纸上。时间: 11 分钟。

答案及解析一、问诊内容 13 分

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、服药、外伤、心律失常病史等 2 分

（2）意识障碍（昏迷）：发生急缓、程度、具体演变过程。 2.5 分

（3）伴随症状：意识障碍前有无头痛、头晕，有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸，有无恶心、呕吐、腹泻等。 2.5 分

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图，头颅 CT。 1 分

（2）治疗情况：是否接受过治疗，具体治疗方案及疗效如何。 1 分

3.一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 1 分

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。 0.5 分

2.风湿性心脏病治疗情况，有无合并心房颤动等心律失常。 0.5 分

3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，有无肝病、肾病及其他内分泌系统疾病病史。有无精神神经系统疾病家族史。 2 分

二、问诊技巧 2 分

（一）条理性强，能抓住重点。 1 分

（二）能够围绕病情询问。 1 分

简要病史

男，18 岁，发热、咽痛伴咳嗽 6 天，门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内

容写在答题纸上。时间: 11 分钟。

答案及解析一、问诊内容 13 分

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、劳累。 1.5 分

（2）发热：程度和规律，有无畏寒或寒战。 1.5 分

（3）咽痛：疼痛的部位、性质、程度。1 分

（4）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。 1.5 分

（4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无心悸、头痛。 1.5 分

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部 X 线片。 1 分

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。 1 分

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况。 1 分

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。 1 分

2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎及慢性呼吸系统疾病、心脏病、肝肾疾病病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。 2 分

二、问诊技巧 2 分

（一）条理性强，能抓住重点。1 分

（二）能够围绕病情询问。1 分

简要病史:XX， 腹痛 4 小时，既往胆囊结石 3 年。

要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。

时间: 11 分钟。

病史采集：发热，黄疸

一般操作：股动脉的动脉血气分析病史采集：发热，黄疸

查体：皮肤弹性及小腿水肿，眼的集合反射，心脏触诊，心脏听诊一般操作：股动脉的动脉血气分析

4 号题：1、小儿发热 20 天，嗜睡 5 小时。2、上腹部隐痛 4 个月，

加重伴消瘦 1 个月

3 号题是支气管肺炎；

24 号是体温，肱二头肌，肺下界，呼吸运动；

23 号是骨折外固定；

病史采集：题目是男性 28 岁发热，皮肤黄染三天，一个月内与家人去海边游玩。

病例分析:3 岁 10 个月女患儿，发热咳嗽，气促 3 天。自服退热药疗效不佳，来院就诊。3 天前因受凉后出现发热，咳嗽，气促。2 天前出现咳嗽，有痰，气促加重。喂养史营养状况良好，按时预防接种。查体:T39.5℃.心率 145 次/分，p145 次/分。呼吸 45 次/分。急性热病容。咽部充血，扁桃体 I 肿大。双肺闻及粗湿罗，左肺下叶闻及中湿罗音。无三凹征，无双下肢水。

辅助检查:白细胞 17.5✘l09，C 反应蛋白 3.5g/L。

体格检查四个项目，一个是测量体温脊柱检查，乳房视诊，滑车淋巴结触诊

技能操作，插胃管

1、胸痛，心悸。病例诊断是右肘关节脱位。右腕关节软组织损伤。体格检查是脉搏呼吸。锁骨上淋巴结的触诊。还有心脏叩诊。然后操

作考了一个拆线

2、异位妊娠，面罩吸氧，第 14 或者 16（考生没记清）脉搏，呼吸频率，心脏触诊，眼球运动，心脏听诊

简要病史：男性， 56 岁。反复腰痛 2 年，加重伴右下肢放射痛 2 个月门诊就诊。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间： 11 分钟

简要病史:男性,28 岁。4 天来发现双下肢皮肤紫癜于门诊就诊。

要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间: 10 分钟

简要病史：男性，66 岁，尿色深黄伴皮肤瘙痒 2 个月，门诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关!

病史的内容写在答题纸上。时间： 11 分钟

简要病史:男性,57 岁。突发胸痛及呼吸困难 2 小时。“冠心病”史 3 年。

要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间: 10 分钟

68 岁。项部皮肤硬肿伴疼痛、发热 4 天。

患者 4 天前自觉项后部疼痛。自己手抓后有少量血迹，然后出现皮随后皮肤硬肿范围逐渐 增大、疼痛加剧。伴有畏寒、发热、乏力。

口服降糖药物治疗，未现律监测血糖。

查体: T39℃， P90 次/分，R22 次分，BP 130/185mmHg.皮肤巩膜无黄染。项部可见约 6cmv4cm

似梅圆形皮肤隆起区，色暗色，表面有多处脓点。颈部两侧触及数枚种大、质韧淋巴结， 胸腹部、脊柱四肢查体未见异常。

实验室检查: Hbl25gL. WBC 20x109/L, N0.90，Pit 290x109/L。 要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有因应分别列出各自诊断依据入鉴别诊断、进一步检查与纸上。

男 65 岁。突发右侧肢体麻木、运动障碍 1 小时。

患者 1 小时前早餐时突然右侧上下肢体麻木，随后自觉右侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度左侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史 10 年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。

查体： T 36.3℃， P 86 次/分， R 18 次/分， BP 180/110mmHg. 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率 86 次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，

体格检查

题号不详：滑车上淋巴结检查（须报告检查结果和淋巴结肿大题号不详：眼球球运动检查（须报告检查结果）

题号不详：心脏触诊检查（须口述检查内容，报告检查结果）

题号不详：心脏听诊检查（须指出听部位和名称、报告检查结果） 题号 27：

1.测头围

2.指出肩胛下角、胸骨上窝、锁骨中线、腋中线、肩胛间区体表位置

3 乳房触诊检查（使用女性胸部模具，报告检查结果和乳房包块需描述的内容）；

4. 膝反射检查（仰卧位、 坐位姿势 1、 坐位姿势 2 三选一，报告

检查结果和正常表现）。

病例分析   真题编号：8

男性，37 岁。咳嗽、咳痰 3 周。患者 3 周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰无发热、盜汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗，无明显效果。行胸部 X 线片检查示：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平发病以来大小便正常体重下降约 3kg 既往糖尿病病史 5 年，口服降糖药治疗空腹血糖波动 7-8mmoL/L。否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。

查体：36.6°CP86 次/分R2 次/分BP1200mg。体型消瘦，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未间及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 86 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿

实验室检查： 血常规： Hb126g/L,WBC7.5 × 109/,N0.70,L0.26,

ESR75m/ho

要求根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上考试时间 15 分钟

评分标准

一、初步诊断

1 右下肺结核(仅答“肺结核”得 2 分)

2.2 型糖尿病三、鉴别诊断(1)肺炎

(2) 肺 脓 肿 (3)支气管肺癌

(4)腹部真菌感染

四、进一步检查

(1)痰病原学检查(涂片、抗酸染色、培养、药敏试验)结核抗体、PPD 试验、T-sPor

(2)痰细胞学检查、血肿瘤标志物

(3)肝功能、肾功能、血糖、血电解质、糖化血红蛋白(4)胸部CT

(5)必要时支气管镜检查五、治疗原则

(1)休息，营养支持

(2)抗结核治疗(早期、规律、全程、适量、联合) (3)止咳、祛痰、控制血糖水平

(4)健康教育(戒烟、规律治疗、定期复查)

真题编号：57

女性，60 岁。咳嗽、痰中带血 2 天门诊就诊。试题与评分标准

真题编号：不详

简要病史：女性，60 岁咳嗽 3 个月，痰中带血 1 周。门诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及病史的内容写在答题纸上。时间：11 分钟 评分标准（总分 15 分）

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、受累

（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律， 加重和缓解因素。是否伴咳嗽痰、痰的性状和量。

（3）咯血（痰中带血）： 急缓、性状颜色和量。

体格检查：测脉率，测呼吸频率，胸（肺）部间接叩诊，心脏视诊， 腹部反射

腹股沟淋巴结触诊，病理征

操作：肝硬化的腹部穿刺，抽腹水

体格检查：测脉率测头围，测呼吸频率，心脏触诊，心脏停诊 脉率，呼吸频率，脑膜刺激征，颈前后淋巴结触诊，心前区视诊操作，股动脉穿刺血气分析

乳房视诊,身高,膝反射和肺活动度。

试题编号:36 号

女性,22 岁,下腹痛阴道分泌物增多 2 天,加重伴发热半天。

患者 2 天前开始出现下腹痛,阴道分泌物增多,分泌物呈脓性,今日腹痛较前加重伴发热,恶心,无呕吐,急诊就诊,既往体健,月经规律,13 岁初潮, 月经周期 28 天, 持续 3-5 天, 现有 3 个性伴侣, 生育史:0-0-3-0。

查体:T38.6°C,P100 次/分,R20 次/分,BP110/70mmH,急性病容,双肺未闻及干湿性音,心界不大,心率 100 次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹肌紧张,下腹部压痛、反跳痛(+)。妇科检查∶阴道通畅, 黏膜光滑,可见大量脓性分泌物,宫颈光滑,宫颈口有脓性分泌物流出, 宫颈举痛(+);子宫稍大,有压痛,双附件区增厚。实验室检查:血常

规:Hb119g/L,RBC3.1×1012/L,WBC123×109/L,PLt205×109/L

要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊

断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15 分钟

评分标准(总分 22 分) 一、初步诊断

(1)盆腔炎性疾病 3 分

(2)局限性腹膜炎 1 分三、鉴别诊断

(1)急性阑尾炎 1 分

(2)异位妊娠 1 分

(3)卵巢囊蒂扭转或破裂 1 分四、进一步检查

(1)妇科超声检查 0.5 分

2)阴道分泌物涂片检查白细胞 1 分

(3)宫颈管分泌物涂片检查淋病奈瑟菌 1 分

(4)宫颈管分泌物培养和药物敏感试验 2 分(5)血沉、CRP0.5 分

五、治疗原则

(1)休息,半卧位,营养支持,退热,对症治疗 1.5 分

(2)静脉广抗生素抗感染治疗依据药敏试验结果调整抗生素用药 2 分

试题编号：8 病历摘要:

男性,37 岁,咳嗽、咳痰 3 周.

患者 3 周前受凉后出现咳嗽,咳少量白黏痰,无发热、盗汗,无胸痛、

咯血、呼吸困难。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗无明显效果。行胸部 X 线片检查示;右肺下叶背段见不规则斑片状阴影,其内可见空洞,液平发病以来,大小便正常,体重下降约 3kg 既往糖尿病病史 5 年,口服降糖药治疗空腹血糖波动 7ˆ8mmo/L 否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。查体:T36.6° C,P86 次/分,R22 次/分,P120/70mmg 体型消瘦,皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结末触及肿大。双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音,心率 86 次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及。双下 肢 无 水 肿 。 实 验 室 检 查 : 血 常 规 Hb126g/L,WBC7.5 × 109/L,N0.70,L0.26,ESR75mm/h

要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间 15 分钟

评分标准总分 22 分初步诊断

1.右下肺结核(仅答“肺结核”得 2 分）

2.2 型糖尿病二、鉴别诊断

（1）肺炎

（2）肺脓肿

（3）支气管肺癌

（4）肺部真菌感染三、进一步检查

(1)痰病原学检查(涂片、抗酸染色、培养、药敏试验)、结核抗体、PPD 试验、 T-SPOT

(2)痰细胞学检查、血肿瘤标志物

(3)肝功能、肾功能、血穗、血电解质、糖化血红蛋白(4)胸部CT

(5)必要时支气管镜检四、治疗原则

（1）休息，营养支持。

(2)抗结核治疗(早期、规律、全程、适量、联合) (3)止咳、祛痰控制血糖水平

(4)健康教育(戒烟、规律治疗、定期复查）

病历摘要

女性,46 岁,间断喘息 5 年,发热、咳嗽咳痰伴喘息加重 3 天，患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳,后出现喘息,间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性,不规律使用“吸入激素”、沙丁胺醇“治疗”,症状控制欠满意。每年均有发作,多在秋季,持续约 3~4 日,使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解,3 天前无明显诱因岀现发热,伴咳嗽,咳少量黄痰,喘息加重,凌晨常憋醒,需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发现以来精神、食欲可,大小便正常。患“过敏性鼻炎”7 年,发作时服用“抗过敏药”症状改善。无烟酒嗜好,无遗传病家庭史。查体:T37.6C,P95 次/分,R25 次/分BP125/80mmg,神志清楚,皮肤黏膜未见出血点及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀。双肺叩诊呈清音,呼气相延长,双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大,心率 95 次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及, 移动性浊音(-),双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb156g/L,WBC85×109/L,N0.88,Plt245×109/L, 胸部X 线片:右下肺少许斑片状阴影。

要求根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间 15 分钟

评分标准总分 22

一、初步诊断 4 分

1.支气管哮喘 3 分

2.右下肺炎

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分:未分别列出各自诊断依据,扣 1 分)5 分

1支气管哮喘

(1)中年女性,慢性病程。0.5 分

（2）反复发作性喘息,有时凌晨发作,呈季节性,激素及支气管舒张剂治疗有效。1 分

(3)过敏性鼻炎病史。0.5 分(4)双肺可闻及哮鸣音。0.5 分(5)支气管舒张试验阳性。1 分2 右下肺炎

(1)发热伴咳嗽、咳黃痰。0.5 分(2)中性粒细胞比例升高。0.5 分

(3)胸部X 线片示右下肺斑片状阴影。0.5 分三、鉴别诊断 3 分

1.慢性阻塞性肺疾病 1.5 分

2心力衰竭 1 分

3变态反应性肺浸润 0.5 分

四、进一步检查 5 分

1动脉血气分析。1 分

2外周血嗜酸性粒细胞分类+分数、血lgE.1 分

3.痰病原学检查(细菌培养+药敏)。0.5 分

4.血生化(肝肾功能、血糖、电解质)。0.5 分

5症状控制后复查肺功能。1 分

6症状控制后行皮肤过敏原试验。1 分

五、治疗原则 5 分

1 休息、吸氧、止咳、祛痰。0.5 分

2.口服或静脉点滴糖皮质激素。1.5 分

3 联合使用支气管舒张剂。1.5 分

4.抗感染治疗 0.5 分

5.必要时机械通气治疗 0.5 分

病例摘要:

男,35 岁,面部红斑伴间断发热 5 个月。

患者 5 个月前后出现面部红色皮疹, 后有间断发热, 体温最高38.5°℃,伴反复口腔溃疡,间断双膝关节肿痛,明显脱发,未就诊。发病以来有轻咳,无痰,无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,睡眠正常。既往对紫外线过敏,无结核病史,无毒物及放射线接触史。 查体:T38.0°C,P94 次/分,R24 次/分,BP120/70mmHg。头发稀疏,面部红斑,略高出皮面,浅表淋巴站未触及肿大。睑结膜无苍白,巩膜无黄染,舌面有散在渍疡,咽部无充血,扁桃体无肿大,甲状腺无肿大,双肺未闻及干湿性啰音。心界不大心率 94 次/分,心律整齐,未闻及杂音。腹平软,无庄痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿双膝关节无红肿,压痛阳性,浮髌试验阴性。余关节无异常。

实验室检查:血常规HbllOg/L.WBC4.5× 109/L,NO.68,L0.23,PLT105×109/L。尿常规蛋白

(++),镜检(-).尿蛋白定量 0.95g/d,抗核抗体 1:6400(正常值<1:40), 类风湿因子 40kU/mL(正常 0-30kU/ml）

要求根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间 15 分钟

评分标准总分 22 分一、初步诊断

1 系统性红斑狼疮

2.狼疮性肾炎

三、鉴别诊断1.肾小球肾炎

2.类风湿性关节炎

3 抗磷脂抗体综合征四、进-步检查

1 泌尿系超声

2.抗 dSDNA 抗体、抗ENA 抗体、抗磷脂抗体

3.肾功能

4.必要时肾穿刺活检

5.血沉CRP

6.酌情完善头颅MRI、胸部CT、超声心动图五、治疗原则

1.休息、优质蛋白饮食、防治感染、避免诱发因素（光照等）

2.诱导缓解（糖皮质激素、联合免疫抑制剂）

3.维持治疗，对症治疗。

病例分析：

男 65 岁。突发右侧肢体麻木、运动障碍 1 小时。患者 1 小时前早餐时突然右侧上下肢体麻木,随后自觉右侧肢体活动欠灵活,家人发现患者口角轻度左侧歪斜,急诊来院。既往有高血压史 10 年,不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。查体:T36.3C,P86 次/分,R18 次/分BP180/110mmHg.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大, 心率 86 次/分,心律整齐,未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统:意识清晰,查体合作。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤, 两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双额纹对称,右侧鼻唇沟变浅, 口角轻度左偏,伸舌偏右，颈软,右上肢肌力 3 级,右下肢 4 级。左侧

肢体肌力 5 级。右侧肱二头肌反射和膝反射亢进,左体肌力 5 级。右侧肱二头肌反射和膝反射亢进,左侧正常,右侧 Babinski 征阳性。右

侧偏身痛觉减退。急诊头颅CT 检查:脑內左侧基底节有高密度区。

一、初步诊断:1.左侧基底节区脑出血 2.高血压 3 级,很高危

三、鉴别诊断:1.蛛网膜下腔出血 2.急性脑梗死 3.脑血栓 4.短暂性脑缺血发作

五、治疗

1检测生命体征,保持呼吸道通畅；

2必要时手术治疗；

3.降低颅内压,调整血压,改善循环；

4.防止并发症,预防复发

病例分析

68 岁。项部皮肤硬肿伴疼痛、发热 4 天。患者 4 天前自觉项后部疼痛。自己手抓后有少量血迹,然后出现皮随后皮肤硬肿范围逐渐增大、疼痛加剧,。伴有畏寒、发热、乏力。口服降糖药物治疗,未规律监测血糖。查体 T39°C，P90，R22 分，BP130/185mmHg.皮肤巩膜无黄染。项部可见约 6cm×4cm 似梅圆形皮肤隆起区,色暗色,表面有多处脓点。颈部两侧触及数枚肿大质韧淋巴结,胸腹部、脊柱四肢查体未见异常。实验检查Hb125g/L,WBC20×10~9,NO.90,Plt290×10~9/L

一、初步诊断:

1. 项痈 2.Ⅱ型糖尿病 3.3 级高血压,很高危

二、诊断依据:患者项部皮肤硬肿伴疼痛,随后硬肿范围逐渐增大、疼痛加剧。伴有畏寒、发热、乏力。有糖尿病病史,但未规律监测血糖。(1 分)查体:体温升高,呼吸频率略增快,血压

130/185mmHg。项部可见梅圆形皮肤隆起区,色暗色,表面有多处脓点。颈部两侧触及数枚肿大、质韧淋巴结,胸腹部、脊柱四肢查体未见异常。(1 分)实验室检查血红蛋白下降,白细胞,中性粒细胞增高。

三、鉴别诊断:1.疖 2 皮脂腺囊肿 3.急性静脉炎 4.淋巴结核。

四、进一步检查:1.血常规、血生化 2.脓液细菌培养和药物敏感试验五、治疗原则:1.药物治疗：例如抗生素抗感染 2.切开减压、引流 3 定期换药,保持引流通畅,创面清洁

病例分析

女,35 岁,突发下腹痛伴肛门憋坠 4 小时。患者 4 小时前静坐办公时突发右下腹疼痛伴明显肛门憋坠,疼痛为撕裂样,伴恶心、呕吐,呕出物为胃內容物,伴有低热,既往体健,否认手术外伤史,平素月经较规律,5-7 天 28~30 天,痛经 1 年,近半年进行性加重。口服止痛药不能缓 解 : 入 院 时 为 月 经 第 2 天 。 结 婚 2 年 , 未 避 孕 ,G0Po 查体,T37.5℃,P103 次/分R18 次/分BP105/60mmHg 急性病容,右侧屈全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以下腹为著,移动性浊音可疑阳性。妇科检查:外阴已婚型,阴道暗红色积血,后穹隆饱满,宫颈举痛(+);子宫后位,正常大小软,无压痛;腹肌紧张,触诊不满意,右附件区增厚,压痛明显合诊子宫直肠窝可触及质硬结节,触痛(+)辅助检査:血常规 Hb 118g/L, RBC 3.8X10A12/L WBC10.5X10A9LN0.78Pt155X10^9L

尿比重 1.020,尿隐血(一) 一、初步诊断(4 分)

(1)右侧卵巢囊肿破裂(3 分) (2)急性腹膜炎(1 分)。

二、诊断依据(6 分

（1）右下腹突发疼痛伴明显肛门，憋坠,疼痛为撕裂样,伴恶心、呕吐;(1 分)

(2)痛经 1 年,近半年进行性加重,病发时为月经第二天;(1 分) (3)全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以下腹为著;(1 分

(4)三合诊示子宫直肠窝质硬结节,触痛阳性;(1 分)

(5)右附件区增厚,压痛明显,后穹隆饱满,宫颈光滑,举痛阳性;(1 分) (6)血常规: WBC10.5X109/ L N0.78。(1 分)

三、鉴别诊断(4 分

(1)卵巢恶性肿瘤;(1 分)

(2)宫外孕破裂;(1 分

(3)急性阑尾炎;(1 分

(4)子宫腺肌病。(1 分) 四、进一步检查(5 分(1)超声检查;(1 分)

(2)血清肿瘤标志物CA125 测定;(1 分) (3)血hCG 测定;(1 分)

(4)腹部磁共振、CT 检查;(1 分) (5)腹腔镜检查。(1 分)

五、治疗原则(3 分)

(1)急诊手术切除右侧肿物,保留左侧生育功能;(2 分) (2)选择抗生素,抗炎补液支持治疗;(1 分

病例分析

男性,30 岁,突发上腹部疼痛 10 小时。患者 10 小时前饱餐后突然出现上腹部“刀割样"剧痛,伴恶心、呕吐、腹痛快速波及右下腹,伴心悸及全身出冷汗,在社区门诊输液治疗 2 小时后疼痛略减轻,4 小时前腹痛又加重,呈全腹痛,伴发热。既往有饥饿时上腹痛 2 年,进食后腹痛缓解,未就诊。无药物过敏史,,无手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T38。.5℃,P120 次/分,R26 次/分,BP135/80mmHg。神志清,痛苦面容,屈曲体位,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未触及肿大，肺部检查未见异常。心率 120 次/分,律齐。腹平坦,腹式呼吸消失,腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾触诊不满意,肝浊音界消失，移动性浊音(+), 听 诊 肠 鸣 音 弱 。 实 验 检 查 : 血 常 规Hb140g/L,

WBC18.5x109/L,N0.85,Plt280×109/L。

答案

一、初步诊断(4 分)

(1)十二指肠溃疡穿孔(3 分)

2)急性腹膜炎(1 分)。二、诊断依据(6 分)

(1)饱餐后上腹部突发“刀割样剧痛,伴恶心、呕吐;(1 分) (2)腹痛快速波及右下腹,后呈全腹痛,伴发热;(1 分)

(3)既往有饥饿上腹痛病史,进食后疼痛缓解;(1 分)

(4)腹式呼吸消失,腹肌紧张全腹压痛、反跳痛阳性;(1 分) (5)叩诊肝浊音界消失,移动性音阳性,听诊肠鸣音减弱;(1 分) (6)血常规:WBC185X10^9/LN0.85。(1 分)

三、鉴别诊断(4 分) (1)胃溃疡;(1 分) 2)溃疡性胃癌;(1 分

3)急性胰腺炎;(1 分)

(4)急性胆囊炎。(1 分) 四、进一步检查(5 分) (1)立位腹平片;(1 分2)全腹部CT;(1 分

3)腹部B 超;(1 分

4)血尿淀粉酶测定;(1 分) (5)腹腔穿刺。(1 分

五、治疗原则

（1）禁食，胃肠减压，纠正电解质紊乱，营养支持；

（2）选择抗生素，三代头孢，抗炎治疗。

病例分析

女,35 岁,皮肤出血点、瘀斑半年,月经增多 3 个月。患者半年来出现四肢皮肤散在出血点、瘀斑,无不适,未治疗。近三月出现月经量增多, 面色苍白。1 天前刷牙时出现牙龈出血,少量,无发热、关节痛和口腔溃疡, 急诊就诊。发病来, 睡眠、饮食、精神及大小便可。查

体:T36.5℃,P72 次/分,R20 次/分 BP130/80mmHg。贫血貌,胸部及四肢皮肤多个出血点,双下肢可见瘀斑,不高出皮面,未见皮疹,巩膜无黄染,牙龈少量渗血,肝脾肋下未触及,关节无异常。实验室检查RBC20X10^12/LWBC23X10^9/L,N0.62,P 109 次/L,Hb86g/L。

一、初步诊断(1)特发性血小板减少性紫癜(2)缺铁性贫血(中度)

二、诊断依据(1)特发性血小板减少性紫癜①皮肤出血点、瘀斑半年, 月经增多 3 个月,牙龈出血 1 天(1 分)。②无发热、关节痛和口腔溃疡等自身免疫性疾病表现(1 分)。③实验室检查:血小板明显减少(1 分)。(2)缺铁性贫血(中度)：面色苍白、乏力等贫血症状,查体贫血貌,口唇苍白(1 分)②Hb86g/(1 分)

三、鉴别诊断(1)慢性血小板减少症（1 分）(2)继发性血小板减少性紫癜(如生障碍性贫血、SLE 等)1 分(3)

（3）免疫性血小板减少性紫癜 1 分

四、进一步检查(1)骨髓细胞学检查 1 分(2)血清蛋白电泳,免疫球蛋白(IgG,IgA、IgM)抗

体(C3 和C4)测定,抗核抗体、抗心磷脂抗体 2 分(3)腹部B 超,胸部X 线 0.5 分(4)血清铁、总铁结合力测定 1 分(5)肝功能,肾功能 05 分

五、治疗原则(1)休息,避免外伤,避免服用影响血小板功能药物 1 分

(2)糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白,酌情情输注血小板 2 分(3)上

述治疗无效时加用免疫抑制剂或脾切除 0.5 分（4）必要时促血小板生成，抗CD20 单抗 0.5 分（5）补充铁剂、纠正贫血 1 分。

病例分析

女,42 岁。月经量增多 3 年,加重 3 个月。患者 3 年来出现月经量增

多,经期每天用卫生巾 20

片,色暗红,月期 18-30 天,经期 5-7 天。3 个月前月经量明显增多伴

多量血块,每天卫生巾 30 片,周期缩短为 20 天,经期延长为 10 天。伴乏力、头晕,面色苍白。至当地医院就诊,给予口服止血药(具体不详),

效果差,。发病以来饮食正常,大小便及睡眠均正常,体重无明显变化。既往体健,无血液病、肝病病史。无烟酒嗜好。既往月经规律,经量中等痛经。G2P2,均顺子女体健。无遗传病家族史。查体:T36℃,P102 次/分,R18 次/分BP125/70mmHg。贫血貌;未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。脸结膜苍白,巩膜无黄染口唇苍白,舌面正常,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心律 102 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脏未触及,移动性浊音

（-）。双下肢无水肿。妇科检查:外阴、阴道无异常。宫颈光滑,宫体如孕 11 周大小,质硬,活动好无压痛。双附件区无异常。辅助检查: 血常规:Hb68g/L,RBC3. 0X1012/LWBC6.5×10^9/L,plt102×10~9/L

一、初步诊断(4 分) (1)子宫肌瘤 3 分);

(2)缺铁性贫血(1 分)。

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自断依据,扣 1 分)(5 分)

(1)子宫肌瘤

①中年女性,月经量增多 3 年,周期不规律;(1 分)

②3 个月前月经量明显增多,周期缩短,经期延长;(1 分)

③妇科检查示宫体如 11 周妊娠大，表面凹凸不平,,质硬,活动度较差, 无压痛(1 分)。

(2)缺铁性贫血

①月经量增多,贫血貌(1 分);

②血常规Hb65g/L，RBC3.0X10412/L(1 分) 三、鉴别诊断(4 分)

①子宫腺肌病(1 分

②卵巢肿瘤(1 分

③妊娠子宫(1 分);

④子宫恶性肿瘤(1 分)。

四、进一步检查(5 分)

①妇科B 超(2 分)。

②血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定(1 分)

③血hCG 测定(1 分)。

④宫腔镜探查(1 分)。五、治疗原则(4 分)

①纠正贫血;(1 分

②手术治疗:子宫肌瘤剔除术或子宫切除术;(2 分)

③若患者拒绝手术可使用 GnRH-a 药物保守治疗,(1 分)

病例分析

男性,38 岁。主因发现血尿、蛋白尿 7 年,血压增高 8 个月入院。患

者 6 年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多,尿色深,呈浓茶样,在当地医院化验尿蛋白(+)-(+++),尿 RBC8~10 个/HP,24 小时尿蛋白定量波动于 2-4g,尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。问断予以中药治疗,尿检较前无明显改善,1 年前起出现夜尿增多,8 个月前无诱因出现头痛,测血压为180/120mmHg,降压治疗血压不稳定,不伴视物不清。5 个月前腰痛、食欲缺乏、恶心; 化验血肌酐 220umo/L;24 小时Ccr35.6umol/L。血红蛋白渐由正常下降至 95g/L。1 个月前出现双肢水肿。查体 BP160/90mm,HR75 次/min。神清,轻度贫血貌,双眼睑无水肿。双肺呼吸音清,心界不大,心律齐,腹软,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛, 双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查: 血常规 WBC7.6 × 109/L,Hb95g/L,Plt220×109/L,ESR16mm/1h。尿蛋白(++),RBC20-25

个/HP。

一、初步诊断

1.CKD 慢性肾脏病 3 期(2 分)

2.慢性肾小球肾炎(1 分)

3 轻度贫血(1 分)。

二、诊断依据

1.CKD 慢性肾脏病 3 期(2 分)

(1)青年男性,慢性病程(0.5 分)。

(2)高血压 8 个月,夜尿增多半年感染后出现恶心、呕吐、纳差(0.5 分)

（3）血压升高,贫血貌,睑结膜略苍白,双下肢轻度凹陷性水肿(1 分)

（4）正细胞正色素贫血,BUN 升高，高磷及低钙血症,估算肾小球滤过率<15m/min.173m2)(1 分)

2.慢性肾小球肾炎

(1)青年男性,慢性病程(1 分)

（2）血尿、蛋白尿 7 年,血压 8 个月,泡沫尿,尿色呈浓茶样(1 分) (3)查体:血压高 160/90mmHg，双下肢水肿（1 分）；

（4）实验室检查:血尿、蛋白尿,尿相差显微镜检查提示肾小球源性血尿(1 分)。

3.轻度贫血

(1)轻度贫血貌(0.5 分) 2)Hb95g/L(0.5 分)。三、鉴别诊断

1.继发性肾小球肾炎(狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等)(1.5 分);

2.高血压肾损伤(1.5 分)

3.肾病综合征(1 分)。四、进一步检查

1.24 小时尿蛋白定量(1 分); 2 检测肾功能(05)

2.肾脏B 超检查(1 分)

3肾穿刺活检(0.5 分);

4.血补体、抗链球菌溶血素“O",抗核抗体谱检查(2 分〕五、治疗原则

1.低盐饮食(1 分)

2.控制血压:首选ACEI(1.5 分)

3.根据肾穿刺活检,必要时给予免疫抑制剂(1 分);

4避免感染、劳累和肾毒性药物的使用(0.5 分)。

病例分析

女性,38 岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血 5 年,发热、咳脓痰 3 天。患者 5 年前“感冒"后出现咳

嗽、咳黄脓痰,伴发热,咯少量鲜血,于当地医院就诊考虑“右下叶肺炎”,给予“抗感染及止血”治疗后症状消失。其后曾 3 次因出现类似症状住院治疗,胸部Ⅹ线片均示“右下肺肺炎”,均经抗感染及对症治疗后好转。3 天前受凉后再次出现发热,伴咳嗽、咳脓痰,无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病病史。查体：T37.8,P85 次/分,R20 分,BP130/80mmHg。口唇无发绀,皮肤黏膜未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染。右下肺叩诊呈浊音,右下肺可闻及湿性啰音。心界不大,心率 85 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及, 移动性浊音(-), 双下肢无水肿。 实验室检查: 血常规Hb126g/L,WBC12.5×109/L，N0.85,Plt245×109/L。胸部Ⅹ线片:右肺下野肺纹理紊乱,伴有斑片状阴影及数个囊状阴影。

答案:

一、初步诊断 3 分

1.右肺支气管扩张 2 分

2 右下肺肺炎 1 分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分未分别列出各自诊断依据扣 1 分)(5 分)

（1）支气管扩张

①间断咳嗽、咳痰,伴咯血 5 年(1 分)

②查体右下肺叩诊呈浊音,右下肺可闻及湿性啰音。(1 分)。

③胸部X 线片:右肺下野数个囊状阴影(1 分); (2)右下肺肺炎

①受凉后再次出现发热,伴咳嗽、咳脓痰(1 分)。

②血白细胞总数及中性粒细胞比例增高;胸部Ⅹ线片示右肺下野肺纹理紊乱,伴有斑片状阴影(1 分)。

三、鉴别诊断(4 分)

①支气管肺癌(1 分）

②肺脓肿（或特殊类型肺部感染）（2 分）

③肺结核（1 分）

四、进一步检查(5 分)

①肝、肾功能,血糖,电解质,肿瘤标志物,血型(1 分)

②胸部高分辨率CT(1.5 分)。

③痰培养+药敏(1.5 分)

④必要时支气管镜检查(1 分)。

⑤痰涂片抗酸染色(1 分) 五、治疗原则(5 分)

①休息,吸氧,营养支持,必要时输血(1 分)

②控制感染,应用广谱抗生素厌氧菌药物(1 分)。

③体位引流,应用祛痰药、支气管舒张药(1 分)

④应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗(0.5 分)。

⑤必要时手术或支气管动脉栓塞（0.5 分）。

病例分析

30 岁。胎儿娩出后 15 分钟,阴道流血多,伴头晕乏力。15 分钟前患者自然分娩-3200g 男活婴现胎盘未自行娩出,阴道流血多,明显多于月经量,约 1000m,色暗红,有凝血块。患者诉头晕,乏力。定期产检,孕期顺利,血压及糖耐量检测均正常。既往体健,无血液系统疾病病史, 无肝炎等传染病病史。G3P0,2 次早孕人工流产史。查体:T36℃,P100

次/分,R18 次/分,BP90/60mmHg 神志清,精神可,贫血貌,肤未见出血点和皮疹,浅表淋结未触及肿大。脸结膜稍苍白,巩膜无黄染,口唇苍白,舌面正常,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率100 次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆,无压痛,肝脾肋下未触及,子宫轮廓清,移动性浊音(-),双下肢无水肿。妇科检查:会阴1 度裂伤,宫颈有一0.5cm 裂伤,无活动性出血,子宫轮廓清,宫底平脐。辅助检查:血常规:Hb76g/L,RBC2.5×1012/L,WBC7.5×109/L,分类正常,Plt205×109/L。

根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断(4 分) (1)产后出血(1 分(2)胎盘植入(1 分)

(3)贫血(1 分)

（4）软产道裂伤(1） 二、诊断依据(6 分

(1)分娩后胎盘未自行娩出,阴道流血约 1000ml,色暗红，有凝血块， BP90/60mmHg;(1 分)

(2)2 次早孕人工流产史;(1 分)

(3)贫血貌,头晕,乏力，睑结膜稍苍白,口唇苍白(1 分)；

(4)妇科检查示会阴 1 度裂伤,宫颈 0.5cm 裂伤,无活动性出血目；（1 分）

(5)血常规:Hb76g/L,RBC2.5×1012/L;(1 分)

(6)子宫轮廓清,宫底平脐,无其他系统疾病病史。(1 分) 三、鉴别诊断(4 分

(1)凝血功能障碍;(1 分)

（2）子宫收缩乏力;(1 分)

（3）子宫破裂;(1 分) (4)羊水栓塞。(1 分) 四、进一步检查(4 分)

(1)若胎盘娩出,应检查胎盘是否完整,有无残留;(2 分) (2)凝血功能测定;(1 分

（3）超声监测胎盘周围血流变化。(1 分) 五、治疗原则(4 分)

(1)输液输血,补充血容量;(1 分)

(2)若 30 分钟后胎盘仍未娩出，应徒手剥离;(1 分) 拿万元奖

(3)必要时缩宫素静脉滴注;（1 分）

（4）若胎盘严重植入,应保守治疗或切除子宫;(1 分)

病例分析

3 岁 10 个月女患儿,发热咳嗽,气促 3 天。自服退热药疗效不佳,来院就诊。3 天前因受凉后出现发热,咳嗽,气促。2 天前出现咳嗽,有痰, 气促加重。喂养史营养状况良好,按时预防接种。查体:T39.5°C 心率 145 次/分,p145 次/分。呼吸 45 次/分。急性热病容。咽部充血, 扁桃体肿大。双肺闻及粗湿啰音,左肺下叶闻及中湿啰音。无三凹征, 无双下肢水肿,辅助检查:白细胞 17.5×109/L,C 反应蛋白 35g/L。一、初步诊断(4 分)

(1)支气管肺炎(2 分)

(2)急性扁桃体炎(2 分) 二、诊断依据(5 分)

(1)发热、咳嗽,气促 3 天（1 分） (2)T39.5℃C,呼吸 45 次/分;(1 分）

(3)急性热病容。咽部充血,扁兆体肿大;(1 分)

(4)双肺闻及粗湿啰音,左肺下叶闻及中湿啰音;(1 分

5)血常规示白细胞 7.5×109/L,C 反应蛋白 35g/L(1 分) 三、鉴别诊断(4 分

(1)咽-结合膜热;(1 分)

(2)急性支气管炎;(1 分)

(3)肺结核;(1 分)

(4)支气管异物。(1 分) 四、进一步检查(4 分)

(1)血、痰细菌培养,病毒分离鉴定;(1 分) (2)胸部X 线检查;(1 分)

(3)病原特异性抗原抗体监测；(1 分) (4)胸部CT。(1 分)

五、治疗原则(5 分)

(1)一般治疗:保持室内空气清新,湿度适宜,加强营养;(1 分2)根据病原体选择药物治疗抗生素、抗病毒治疗;(1 分) (3)对症治疗:退热,吸氧,吸痰,雾化,止咳平喘;(1 分)

(4)必要时使用肾上腺皮质治疗;(1 分) (5)物理疗法:促进炎症消(1 分)

病例分析

女,34 岁,被发现意识障碍 4 小时。4 小时前,因洗澡半小时未出,被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内,呼之不应,无呕吐、大小便失禁。立即送当地医院,行胸部 X 线片检查未见异常,予吸氧、输液治疗, 患者意识障碍未见好转,立即转来本院。患者病前无不适表现,无情绪或精神异常。近期睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。既往体健, 无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体 T365℃,P108 次/分,R27 次分,BP115/65mmHg,发育正常,浅昏迷。皮肤未见出血点及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头面部未见外伤。球结膜无充血肿,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径 3.5mm,对光灵敏。

双侧额纹、鼻唇沟对称,口

角无歪斜,口唇呈樱桃红色。颈静脉无怒张,颈无抵抗,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 106 次/分,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,Murphy 征(-), 移动性浊音(-),肠鸣音 4-6 次/分。双下肢无水肿。Babinski 征(-) 辅助检查:血常规:Hb121g/L,RBC45×1012/L,WBC7.5X109/L， NO.79

P1t156 × 109/L. 血 Cr75umo/L,BUN12.5mmo1/L 血 K3.96mmo1/, 血糖5.35mmo/L   动 脉 血 气 分 析 ( 吸 氧   5L/min)pH7.41, PaCo2:

31.9mmHg,Pa02 142mmHg, HCO3 20.6mmoL/L,BE:-3mmol/L. 心电图: 窦性心动过速。颅脑CT 未见明显异常。

一、初步诊断(4 分)

(1)急性一氧化碳中毒;(3 分(2)代谢性酸中毒.(1 分

二、诊断依据(5 分)

(1)急性一氧化碳中毒:①意识障碍,昏倒于使用燃气热水器的浴室内;(1 分)②浅昏迷,口唇呈樱桃红色;(1 分)③3 窦性心动过速。(1 分) (2)代谢性酸中毒:①HCO3- 20.6mmo/L;(1 分)②BE:3mmo‖。(1 分) 三、鉴别诊断(4 分)

(1)镇静催眠药过量或中毒;(1 分) (2)其他气体中毒,如氰化物(1 分) (3)脑血管意外;(1 分)

(4)糖尿病酮症酸中毒。(1 分) 四、进一步检查(3 分)

(1)血HbCO 浓度测定;(2 分) (2)脑电图;(1 分)

五、治疗原则(6 分)

(1)高压氧治疗:每次 1-2 小时，每日一次,直至脑电图恢复正常;(2 分)

(2)监测意识状态、呼吸、血压。心率、血氧饱和度;(2 分)

(3)若呼吸衰竭应气管内插管、机械通气支持治疗;(1 分)

(4)降低颅内压,改善脑代谢：甘露醇、糖皮质激素、三磷酸腺苷静脉输注。（1 分）

病例分析

女性,62 岁,摔倒后右肘关节疼痛,功能障碍 2 小时。患者 2 小时前骑自行车时不小心摔倒,右手着地,伤后右肘关节疼痛,功能障碍,急诊就诊。查体:右肘关节肿胀,弹性固定,压痛阳性,肘后空虚感,可触及凹陷,右踝关节略肿胀,压痛阳性,活动正常,右手感觉与运动正常。右肘关节正侧位X 线片:右尺骨鹰嘴相对于肱骨髁后移。

要求根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断 4 分

右肘关节后脱位(仅答“右肘关节脱位”得 3 分) 三、鉴别诊断

1.右肘关节软组织损伤

2右肘关节血管神经损伤

3右肱骨、桡骨、肱骨髁部骨折

4.右腕关节骨折四、进一步检查1 右肘关节CT

2 右腕关节正侧位X 线片五、治疗原则

1局麻下手法复位

2复查X 线片,三角巾固定 2-3 周

3康复治疗

病例分析

女,58 岁。乏力、纳差伴颜面及四肢水肿半年。患者约半年前无明显诱因逐渐感觉乏力、纳差并，出现颜面及双下肢水肿,未予以诊治, 症状有加重趋势。发病以来渐觉畏寒、少汗,便秘,小便正常。易于困倦,体重增加(具体不详)。既往体健,无肝肾疾病史无高血压及心脏病史、无烟酒嗜好。子女身体健康,无遗传家族病史。

查体:T36℃,P62 次/分,R18 次/分,BP110/70mmHg,颜面水,唇厚舌大, 有牙痕。皮肤干燥粗糙弹性差,未见出血点和皮疹,皮肤呈姜黄色。浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染。甲状腺慢性肿大,质韧,未触及结节,无压痛,杂音(-)。双肺未闻及干湿啰音,心率 62 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢非凹陷性水肿。

辅助检查:血常规:Hb128g/L，RBC 39×1012/L,WBC7.5×109/L,分类正 常 ,PLT305 × 10^9/L 甲 状 腺 功 能 :FT3 1.3pmo/L.( 参 考 值6.0~11.4),FT4:6.20pmo/L(参考值 10.3-25.7),TSH 50.84mU/L(参考

值 0.55~4.78),TPOAb 11200IU/L。肝肾功能正常。尿常规(-),粪常规(-)。

一、诊断(4 分)

1.甲状腺功能减退症(2 分)

2.桥本甲状腺炎(2 分) 二、诊断依据(6 分)

（1）甲状腺功能减退症

①老年女性,慢性病程(1 分)

②乏力、纳差,畏寒、少汗,便秘,体重增加(1 分)

③颜面水肿,唇厚舌大,有齿痕。皮肤干燥、粗糙,弹性差,心率 62 次/ 分。双下肢非凹陷性水肿(1 分)

④甲状腺功能示:FT3、FT4 降低,TSH 升高(1 分)

(2)桥本甲状腺炎:①甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大,质韧,未触及结节,无压

痛,无杂音(1 分)

②TPOAb:11200IU/L 明显增高（1 分） 三、鉴别诊断(4 分)

(1)其他自身免疫性甲状腺炎(1 分) (2)低T3 综合征(1 分)

(3)垂体瘤(1 分)

(4)肾病综合征(1 分) 四、进一步检查(6 分)

（1）生化检查:血糖血脂、心肌酶(1 分) (2)心功能检查:心电图(1 分）

(3)甲状腺自身抗体检查:TgAb(1 分）

（4）甲状腺B 超检查(1 分) (5)腺垂体激素、垂体MRI(1 分) (6)甲状腺 131I 摄取率(1 分) 五、治疗原则(2 分)

(1)一般治疗:加强营养,限制碘摄入(1 分) (2)替代治疗:左甲状腺素(1 分)

下面是整理的半月板检查方法，请学员参考复习！

1.麦氏McMurray 试验回旋挤压试验：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。

（半月板弹响试验又称麦氏（McMurray)试验。是半月板损 伤的检查方法之一。检查时，患者坐于床沿，屈髋屈膝。检查者 一手托于髌骨上，另一手握住足跟，若外旋小腿及足部并内收小 腿，再屈伸膝部，有弹响者常提示内侧半月板破裂。反之若内旋 小腿及足部并外展小腿，再屈伸膝部，有弹响者则提示外侧半月 板破裂。如果弹响

出现在膝关节伸直位则说明损伤在前角，若弹 响出现在屈曲位则损伤在后角，屈膝 90°出现弹响，则损伤在中央。）

2.压痛部位：压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘即半月板的边缘部，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。

3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。

4.侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤， 患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。

5.单腿下蹲试验：用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起， 健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压， 可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。

6.重力试验病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛。反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。

7.研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压，同时作内外旋活动。损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之，如将小腿向上提，再作内外旋活动，则无疼痛。

24 号题

【多媒体】室上速、二尖瓣狭窄、支气管呼吸音等

【病史采集】女性5岁，心悸6小时伴心脏停跳。

【病例分析】病例摘要:老年男性，大便带血半里急后重，查体:直肠指套带血，体重下降，大便性状改变。

一、初步诊断:直肠癌

二、诊断依据

三、鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎。

2.直肠息肉。

3.细菌性痢疾。

4.结肠癌。

四、进一步检查

1.结肠镜+活组织病理检查。

2.腹部CT或腹部B超检查。

3.胸部X线片检查。

五、治疗原则

1.手术治疗。

2.辅助治疗(化疗、放疗、免疫治疗)。

【体格检查】测身高、胸骨角和其他骨性标志、心脏叩诊、腋窝淋巴结触诊

【基本操作】吸氧术